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沙龙:管办分开关键是定职责 政府医院各司其职

归档日期:06-15       文本归类:职责分开      文章编辑:爱尚语录

  2012年8月17日-18日,以“深化医改,加强慢病防控,可持续健康发展”为主题的中国卫生论坛在北京召开。中国卫生论坛由卫生部、国家食品药品监督管理局、国家中医药管理局共同主办,卫生部国际交流与合作中心承办。搜狐健康现场直播报道,以下为互动环节嘉宾发言。

  提问:医改推行以后,并没有解决合理用药的问题。我们解决了医院不愿意收15%差价问题,却不能解决医生拿回扣问题。如果解决不了这个问题,医疗费用仍然居高不下,请问有什么方法能让我们的医疗费用真正降下来?

  饶克勤:你的问题是大家争论的问题,医疗卫生体制的改革,尤其公立医院的改革,我们现在动了医院跟医生的奶酪,这个奶酪不仅仅是医院和医生的,也是各个利益集团博弈的点,我们推进医院费用方式的改革,如果按照病种付费,会发生什么样结果呢?

  第一,假如一个阑尾炎手术一万,医院进行诊疗、用药、住院都变成医院自身成本,这个医院激励机制要求医生尽可能用适宜技术、基本药物、医生技能尽快把这个病人诊断出来、做好手术、早一点出院。那么这个机制实际上是把基本药物、适宜技术、节省成本变成医院跟医生自觉的行为。

  第二,假如一个手术1万元。我们现在住院天数平均十天,如果付费机制进行改革,医院想早一点手术把这个病人转到社区或者康复医院,大医院得到七千元,并有效减少大医院住院的天数。这个病人转到社区,大医院需要对社区进行支持、改造、升级,这就形成大医院、康复医院、社区双向转诊的机制,剩下天数里,康复医院得到剩下的三千元收入。这个激励机制促使大医院、中小医院双向转诊、相互分级医疗。也就是医院发展靠技术发展,而不是像现在扩大病床、盲目增加医院设备。支付制度改革是我们公立医院改革的核心点和关键点,如果这个体制建立下来,规模发展、设备扩张就会自动约束下来,而且这些扩张必然成为医院成本的时候,医院就下决心改了。

  提问:我来自保险公司,第一个问题是针对公立医院改革中医院自治权的问题,地方政府改革怎么确保理事会、监事会、管理层与政府有效分开?

  胡宗元:我们建立医疗集团,有的地方成立医管局、有的地方成立医管中心,我们想解决有效治理的问题。有效治理并不是我们先定义分开好还是合起来好,全世界有分开的,也有合起来的,也有公立医院自己组织架构的,也有外包企业来运作的。所以不是分与不分的问题,关键是要看我们成立一个架构的职责范围是什么?我个人认为办医责任肯定是市人民政府,但是办医责任是很复杂的主体,我们不要笼统讲,应该细化出资人责任到底谁承担?也就是资产所有权谁来行使,这样理解办医机构更为正确些。这个机构有资产处置权、托管聘用权、盈余分配权,这就是出资人的权利,跟卫生监管部门完全不一样、跟医院完全不一样,院长有管质量、管服务、管患者的满意度、管员工的积极性调动、管成本控制,这是医院管理者承担的职责。所以监管者、出资人主体、跟医院责任界定才是最关键的,界定职责以后,其中还有一个问责机制的问题。有了主体、有了职责还要大家履职,然后有好的问责机制,也就是我们激励与惩处。

  提问:各种支付方式改革更多强调针对医保减少支付,医院和医保利益上的对弈,目前比较少听到代表患者利益的声音,因为医保支付方式改革带来的患者利益的受损,这方面有没有更多的建议?

  我从事了多年医疗保险管理、从事了多年医院管理、也从事了多年卫生部门管理,所有体系都管过。未来三年卫生系统面临的形势是什么?付费机制给卫生系统带来什么样深刻的变化?我们希望是好的变化,要看我们产出好不好、产出多不多、病人满不满意、病人得到服务好不好这个很关键。但是这个产出靠我们付费制度的精细设计,其实付费制度不仅是支付手段,同时也是提高医疗质量的手段、管理手段。镇江是从项目付费、总额控制、总额预算、人头付费、保留部分病种付费。全部按病种付费也有很多弊病,我们也把社区付费制度和医院付费制度分离开了,有一套慢性病人付费管理机制,建立康复病人特殊双路径、双病种付费制度。这些制度是可以起到很好的作用,在医药价格零差以后,如果没有一个对医院好的付费制度一定会出问题,费用会大幅度的上升。

  另外关于零差率治理机制还有几个方面,不光财政投入、价格改革、付费制度的改革,还有三个问题很重要,一个问题流通领域的改革;对医院实现综合的控费手段,最终推向医院总预算管理,我们镇江是去年开始做的医院总预算方案;最后,医生阳光收入的问题,其他收入全部拿掉,阳光收入要提来,要医生收入回归高技术收入来,他们应该有正面很好的激励。

  提问:我来自美国BD公司,公立医院改革把药费降下来了,工资、挂号费、服务费上去了,请你们从院长角度阐述一下,目前财政补助满意程度怎么样?你们财政补助比以前补助增加多少?这个占医院开支百分比多少?第二个问题是以奖代补,你们的奖励标准是什么?

  詹云超:芜湖作为全国公立医院改革试点城市,作为中部地区的代表,我们建立长效补偿机制走的路子比较独特,我们最早主动把药品加成从15点降到10点的时候是走出的第一步。在去年我们全部取消加成的时候,技术上有一个处理,也就是说把药品供应商流通环节的供应企业让利20%给政府,然后这20%加上政府财政补贴,对医院考核以后再返回医院。这个政策出来以后,媒体有两次对芜湖提出质问,第一芜湖医改把以药养医改为以药养医院,后续推进中又出现芜湖零加成误伤药品配送企业,20%给了医院,不管怎么给医院,用药越多还是有间接的利益在里边,很难不被质问。在我们配送中有一个条件,如果说配送企业对原来承诺的药品不能配送到位,医院可以自行采购,自行采购价格药品供应商必须按照20%让利兑现承诺,实际本身就是负利润的药品还存在20%的罚款,但是我想深层解释这个问题。

  毕竟中国医改有中国特色,中国经济欠发达,芜湖代表中部地区,我们想通过比较稳妥的方式让政府承担起医院正常运转,患者承担比较低的医疗费用,如果药品零加成以后,完全靠提高服务费来补充药品这块差价的话也能做,但是实际上对解决看病贵还有一个问题,医院损失转嫁给医保,但是对看病人来讲药费降下去了,看病费用没有降下来,取消药品加成以后,我们不想医疗技术费提的很高,通过药品工艺环节让20%出来,这样政府投入不会太大,同时患者不会因为提高太高医疗服务费承担更多的负担,确实运转过程中也暴露出很多问题。我们发现大量的药对于供应商是零利润或者负利润,而且用量越大亏损越多,我们正在修改这种方案,目的是想为中部地区公立医院长期补偿机制做出有益探索。

  提问:独立监管是个很有趣的概念,中国卫生服务监管很大程度还是取决于行政问责制,独立监管如何保证激励机制有效运行?

  苏慕佳:美国和英国法制很严格,所以出现问题就是法庭上解决,医疗卫生问题最后也是法庭上解决的,而且它的执法系统很强大。在中国更强有力的是政府行政管理,而不是法庭管理。独立监管者的概念,也就是说在政府之外独立监管,希望他起到非常有效的监管作用。新加坡的例子就很好。我强调的观点是独立监管要在卫生部之外,否则就没有意义。

  提问:我来自巴基斯坦,我想问麦肯锡的苏慕佳女士一个问题。你讲到监测、监督,也讲到独立监管者能够起到的作用,我想问这个独立是独立于卫生部之外,还是彻底独立所有政府之外,如果彻底独立所有政府之外,是完全民营、民间社会的监管吗?

  苏慕佳:是的,我讲的是民间、独立政府之外的监管。我觉得要实现这一点其实需要政府首先做很多工作进行独立私营、民营监管的界定,到底谁负起什么责任,把界限划明白了。但是在这个事情刚刚开始做的时候,需要政府界定角色责任。

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